胎兒娩出后30分鐘,胎盤尚未娩出者,稱為胎盤滯留,是產(chǎn)后出血的一重要原因。但如胎盤全部未從子宮壁剝離,雖然胎盤滯留,在一段時間內(nèi)可無出血。因此,正確處理胎盤滯留,對預(yù)防產(chǎn)后出血,降低產(chǎn)婦的死亡率有重要意義。
臨床表現(xiàn)
1.胎盤剝離不全:多見于子宮收縮乏力,或子宮收縮不協(xié)調(diào),以致胎盤一部分與子宮蛻膜層分離,另一部分尚未剝離,影響子宮全面收縮,部分子宮松馳,胎盤剝離面血竇開放,陰道出血不止。 2.胎盤剝離后滯留:胎盤已全部從子宮壁剝離,多因子宮收縮乏力,產(chǎn)婦體弱腹肌收縮不良或膀胱充盈,以致胎盤雖已全部從子宮壁剝離,但滯留于子宮腔內(nèi),進一步影響子宮收縮而出血。 3.胎盤嵌頓:子宮收縮不協(xié)調(diào),子宮內(nèi)口附近呈痙攣性收縮,形成狹窄環(huán),使已完全剝離的胎盤嵌頓于子宮腔內(nèi),妨礙子宮收縮而出血。如血塊積聚于子宮腔內(nèi),則呈現(xiàn)隱性出血,但有時也可見大量外出血。 4.胎盤粘連:胎盤全部或部分粘連于子宮壁上,不能自行剝離者,稱為胎盤粘連。全部粘連者可無出血,部分粘連者,可引起大出血。多因子宮內(nèi)膜炎,子宮內(nèi)膜損傷等所致。 5.胎盤植入:由于子宮蛻膜層發(fā)育不良或完全缺如,胎盤絨毛直接植入子宮肌層內(nèi),稱為植入性胎盤。完全植入者不伴有出血,部分者可自剝離面發(fā)生出血。 6.胎盤部分殘留:部分胎盤小葉或副胎盤殘留于宮腔,影響子宮收縮而出血。
診斷依據(jù)
1.胎兒娩出后半小時以上胎盤尚未娩出。 2.陰道出血。 3.排除凝血功能障礙及軟產(chǎn)道裂傷。
治療原則
1.止血,若胎盤已從子宮壁剝離而未排出,膀胱過脹時應(yīng)先導(dǎo)尿,排空膀胱,再用一手先按摩子宮使之收縮,并輕壓子宮底,另一手輕輕牽拉臍帶,協(xié)助胎盤排出;若胎盤有粘連或排出的胎盤有缺損,應(yīng)做人工剝離胎盤術(shù),取出胎盤或殘留的胎盤組織,若取出殘留的胎盤有困難,可用大號鈍刮匙刮宮清除;若胎盤嵌頓在狹窄環(huán)以上,手取有困難時,可在全麻下,用手指擴張取出;若為植入性胎盤,行子宮切除是最安全的,切不可用手勉強剝離挖取,以免引起子宮穿孔及致命性出血。堅持保留生育功能者,可切除植入部分并修整宮壁或任胎盤滯留于宮腔內(nèi),待其逐漸溶解吸收或自然排出,但應(yīng)嚴(yán)格控制感染。 2.按病因進行有效止血措施的同時,必須積極進行休克的防治。 3.防感染 產(chǎn)婦因失血過多,可使機體的抵抗力降低,而發(fā)生產(chǎn)褥感染,甚至敗血癥而危及生命。故在搶救過程中除應(yīng)重視各項無菌操作外,產(chǎn)后應(yīng)予大量抗菌素,并積極糾正貧血,加強營養(yǎng)。
用藥原則
1.急性出血者,應(yīng)盡量給予全血以補充血容量,如補充全血暫時有困難時,可應(yīng)用血漿代用品,中分子右旋糖酐、白蛋白代用之。 2.胎盤滯留導(dǎo)致產(chǎn)后出血,加之宮腔內(nèi)操作,易發(fā)生產(chǎn)褥期感染,故應(yīng)據(jù)情況選用青酶素防感染,如感染可能性較大時,在應(yīng)用青酶素的同時,加用丁胺卡那酶素,加強抗菌素的抗菌效果。
輔助檢查
1.如胎兒娩出半小時胎盤未娩出,經(jīng)一般處理(導(dǎo)尿、宮縮素)后胎盤仍未娩出,可伸手入宮腔以瞭解胎盤是否已剝離及剝離的程度。 2.徒手剝離胎盤困難,為排除胎盤植入,可作B超檢查。
療效評價
1.治愈:胎盤自然娩出或人工剝離后娩出;陰道流血停止,子宮收縮好,休克糾正后,血壓、脈搏穩(wěn)定,如合并感染已控制,停用抗生素三天,體溫、白細(xì)胞正常,血色素恢復(fù)在8克以上,如行子宮切除術(shù),腹部切口愈合好。 2.好轉(zhuǎn):胎盤自然娩出或人工剝離后娩出;陰道流血基本恢復(fù)正常,子宮復(fù)舊稍差;休克糾正后,血壓、脈搏基本穩(wěn)定;如合并感染,感染基本控制;血色素